5세대 실손 비급여 보장 차이: 중증·비중증 한도와 자기부담금

작성 왕너구리 · 자료 정리·검수 · 게시일

핵심 요약

5세대 실손 비급여는 중증·비중증 특약으로 나뉘며 대상과 한도, 부담률이 다릅니다.

구분 보장 대상 연간 보상한도 입원 자기부담률 통원 부담 기준
중증 비급여 특약1 산정특례 대상 질환과 인과관계가 분명한 합병증 치료 5천만원 30% 의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액
비중증 비급여 특약2 중증 특약1 대상이 아닌 비급여 치료 1천만원 50% 의료비의 50%와 5만원 중 큰 금액

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

두 특약은 각각 선택해 가입할 수 있습니다. 연간 한도는 중증 특약1이 비중증 특약2보다 4천만원 크고, 입원 자기부담률은 20%포인트 낮습니다.

중증 비급여 특약1은 무엇을 보장하나

중증 특약1은 산정특례 질환과 명확한 합병증 치료를 중심으로 보장하는 선택 특약입니다.

보장 대상과 연간 한도

건강보험 산정특례 대상 질환 치료와 해당 질환에 의학적 인과관계가 분명한 합병증 치료가 대상입니다. 연간 보상한도는 5천만원입니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준).

입원·통원 자기부담금과 상한

입원 치료의 자기부담률은 **30%**이며, 통원은 보장대상 의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액을 부담합니다. 상급종합병원 또는 종합병원에 입원한 중증 비급여 치료는 연간 자기부담금이 500만원을 넘으면 초과분을 보장합니다.

항목 기준 적용 조건
연간 보상한도 5천만원 중증 비급여 특약1
입원 자기부담률 30% 입원 치료
통원 자기부담금 의료비의 30% 또는 3만원 중 큰 금액 통원 치료
자기부담금 초과 보장 기준 500만원 초과분 상급종합병원·종합병원 입원 중증 비급여 치료

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

입원 자기부담금 초과 보장 기준은 상급종합병원 또는 종합병원 입원 중증 비급여 치료에 제시된 조건입니다. 비중증 특약2에 같은 기준이 적용된다는 내용은 이 문서에서 다루지 않습니다.

비중증 비급여 특약2는 무엇을 보장하나

비중증 특약2는 중증 특약 대상 외 치료를 보장하지만 한도와 부담률이 더 엄격합니다.

연간·통원·입원 보상한도

비중증 특약2는 중증 비급여 특약1의 대상이 아닌 비급여 치료를 대상으로 합니다. 연간 보상한도는 1천만원, 통원 보상한도는 하루 20만원, 병원·의원 입원 보상한도는 1회당 300만원입니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준).

입원·통원 자기부담금

입원 자기부담률은 **50%**입니다. 통원은 보장대상 의료비의 50%와 5만원 가운데 큰 금액을 부담합니다. 중증 특약1과 비교하면 연간 한도는 5분의 1이고, 입원 부담률은 20%포인트 높습니다.

항목 기준 한도 또는 부담 방식
보장 대상 중증 특약1 대상 외 비급여 치료 특약2 대상 치료
연간 보상한도 1천만원 연간
통원 보상한도 하루 20만원 통원
입원 보상한도 1회당 300만원 병원·의원 입원
입원 자기부담률 50% 입원
통원 자기부담금 의료비의 50% 또는 5만원 중 큰 금액 통원

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

도수치료와 비급여 주사제는 보장되나

비중증 특약2에서는 물리치료·체외충격파·비급여 주사제와 미등재 기술을 보장하지 않습니다.

여기서 물리치료는 근골격계 물리치료를 말합니다. 비중증 특약2의 보장 제외 항목은 치료가 비급여라는 점만으로 판단하지 않고, 항목별 기준으로 구분됩니다.

구분 보장 제외 항목 확인 사항
치료 근골격계 물리치료 비중증 특약2 제외
치료 체외충격파 치료 비중증 특약2 제외
치료 비급여 주사제 비중증 특약2 제외
의료기술 미등재 신의료기술 비중증 특약2 제외
발표안(미확정) 의료기술 재평가 D등급 비급여 치료 중증·비중증 특약에서 제외 예정이라고 발표

개정안 기준 금융위원회는 의료기술 재평가에서 D등급을 받은 비급여 치료를 중증·비중증 특약 보장에서 제외할 예정이라고 밝혔습니다. 이는 현재 확정된 보장 제외 항목과 구분해야 합니다.

특약2 보험금 수령액은 갱신 보험료에 어떻게 반영되나

특약2 갱신 보험료는 직전 1년 보험금 수령액에 따라 다섯 등급으로 차등 적용됩니다(2026-05-06 기준).

특약2에서 직전 2년간 보험금을 받지 않으면 다음 1년 보험료를 10% 할인합니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 이는 갱신 전 1년 보험금 수령액으로 등급을 나누는 차등제와 기준 기간과 방식이 다릅니다.

무청구 할인은 직전 2년, 등급별 차등은 갱신 전 직전 1년 보험금을 기준으로 합니다.

등급 직전 1년 특약2 보험금 수령액 갱신 보험료 적용
1등급 보험금 수령액 없음 할인 적용(회사별 상이, 예시 5%)
2등급 0원 초과 100만원 이하 유지
3등급 100만원 초과 150만원 이하 100% 할증
4등급 150만원 초과 300만원 이하 200% 할증
5등급 300만원 초과 300% 할증

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)
※ 직전 2년 무청구 시 다음 1년 10% 할인과 1등급 할인은 기준 기간과 방식이 다른 제도입니다.

1등급 할인율은 회사별로 다르며, **5%**는 금융위원회가 제시한 예시입니다. 보험금 수령액이 100만원을 넘으면 3등급부터 할증 구간으로 바뀝니다. 3등급부터는 갱신 보험료가 기존 보험료의 2배 수준으로 적용되는 구조입니다.

기존 실손 가입자는 5세대로 전환할 수 있나

기존 실손 가입자는 원칙적으로 심사 없이 전환할 수 있으나 보장 확대 시 심사를 받습니다.

기존 1세대부터 4세대까지의 실손보험 가입자는 가입 보험회사의 5세대 실손보험으로 전환할 수 있습니다. 별도 심사 없이 전환할 수 있지만, 보장종목을 넓히는 경우 또는 청약 철회 뒤 다시 전환을 신청하는 경우에는 심사를 거칩니다.

상황 전환 또는 철회 가능 여부 조건
기존 1~4세대 가입자 전환 가능 가입 보험회사의 5세대 상품으로 전환
일반 전환 가능 별도 심사 없음
보장종목 확대 전환 가능 심사 진행
철회 후 재전환 가능 심사 진행
전환 후 3개월 이내 철회 가능 보험금 지급 사유가 있어도 가능
전환 후 3개월 초과 6개월 이내 철회 가능 보험금 수령이 없어야 함

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

전환 뒤 철회 기간은 3개월과 6개월로 나뉩니다. 3개월 이내에는 보험금 지급 사유와 관계없이 철회할 수 있지만, 3개월을 넘기면 보험금 수령 여부가 조건이 됩니다. 3개월 초과 6개월 이내에는 보험금 수령 여부가 철회 가능 여부를 가르는 구조입니다. 세대별 전환 절차, 필요 서류, 처리 기간은 확인되지 않아 가입 보험회사에 별도 확인이 필요합니다.

2026년 11월 예정 할인 제도는 무엇이 다른가

개정안 기준 할인 제도는 기존 계약 유지형과 5세대 전환형으로 구분해 도입이 제안됐습니다.

선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도는 초기 1·2세대 실손보험 가입자 가운데 2013년 3월 이전 가입했고 재가입 조건이 없는 가입자를 대상으로 2026년 11월부터 도입할 예정입니다. 두 제도는 같은 대상 범위에서 제시됐지만, 기존 계약을 유지하는지 5세대로 바꾸는지에서 차이가 납니다.

선택형 할인 특약의 대상과 제외 선택지

선택형 할인 특약은 기존 1·2세대 계약을 유지하면서 일부 보장을 제외하고 보험료 할인을 받는 방식으로 발표됐습니다. 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI·MRA 보장 제외와 자기부담률 20% 선택지가 제시됐습니다.

전체 옵션 가입 기준 할인율은 약 30~40%대로 예상됐지만, 상품과 회사에 따라 달라질 수 있고 변동 가능성이 있습니다. 항목별 선택에 따른 할인율은 확인되지 않아 별도 확인이 필요합니다.

계약전환 할인 기간과 철회 계획

계약전환 할인은 기존 계약을 5세대 상품으로 전환하고 일정 기간 보험료를 할인받는 방식으로 발표됐습니다. 2026년 11월부터 6개월간 운영한 뒤 연장 여부를 검토할 예정입니다.

구분 대상 방식 예정 일정
선택형 할인 특약 2013년 3월 이전 가입, 재가입 조건 없는 초기 1·2세대 가입자 기존 계약 유지 후 일부 보장 제외 선택 2026년 11월부터 예정
계약전환 할인 2013년 3월 이전 가입, 재가입 조건 없는 초기 1·2세대 가입자 기존 계약을 5세대 상품으로 전환 2026년 11월부터 6개월간 예정

개정안 기준 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

개정안 기준 두 제도와 관련한 청약 철회는 6개월 이내 허용할 예정입니다. 원문은 선택형 할인 특약과 계약전환 할인을 포괄해 안내합니다. 3개월 이내 철회는 조건 없이 가능하고, 3개월 이후에는 보험사고가 없는 경우에 가능하다고 발표됐습니다.

자주 묻는 질문

5세대 실손 비급여 특약은 중증과 비중증을 모두 가입해야 하나요?

중증 비급여 특약1과 비중증 비급여 특약2는 각각 선택해 가입할 수 있습니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 두 특약은 보장 대상, 자기부담금, 보상한도가 다릅니다.

5세대 실손에서 도수치료를 받을 수 있나요?

비중증 비급여 특약2는 근골격계 물리치료를 보장하지 않습니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 체외충격파 치료와 비급여 주사제도 특약2의 보장 제외 항목입니다.

특약2 보험금을 100만원 초과해 받으면 보험료가 오르나요?

갱신 전 1년간 특약2 보험금이 100만원 초과 150만원 이하이면 갱신 보험료가 100% 할증됩니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 150만원 초과 300만원 이하는 200%, 300만원 초과는 300% 할증됩니다.

기존 실손보험에서 5세대로 전환한 뒤 되돌릴 수 있나요?

전환 후 3개월 이내에는 보험금 지급 사유가 생겨도 철회할 수 있습니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 3개월 초과 6개월 이내에는 보험금 수령이 없는 경우 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.

함께 보면 좋은 문서

참고 출처

  1. 금융위원회 · 5월 6일부터 치료비 부담이 큰 중증질환의 보장을 강화하고, 보험료는 낮춘 5세대 실손의료보험이 새롭게 출시·판매됩니다. (발표 2026-05-06, 확인 2026-08-14, 1차 출처)
  2. 금융위원회 · 보험업법 시행령·감독규정 입법예고 - 5세대 실손보험 및 기본자본, 판매채널 책임성 강화 등 관련 - (발표 2026-01-15, 확인 2026-08-14, 1차 출처)
  3. 금융위원회 · 실손의료보험(이하 “실손보험”), 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움되는 보험상품으로 재탄생합니다. (발표 2025-04-01, 확인 2026-08-14, 1차 출처)