5세대 실손보험 전환 대상과 철회 조건 정리

작성 왕너구리 · 자료 정리·검수 · 게시일

핵심 요약

기존 1~4세대 가입자는 같은 보험사의 5세대 상품으로 원칙상 무심사 전환할 수 있습니다.

확인 항목 핵심 기준 주의할 점
판매 시작 16개 보험회사에서 판매 시작 신한EZ손해보험은 2026년 6월 1일 시작
전환 신청 기존 가입 보험사의 5세대 상품으로 전환 가능 보장종목 확대·철회 후 재전환은 심사 필요
철회·복귀 3개월 이내에는 보험금 사유가 있어도 가능 3개월 초과 시 보험금 미수령 계약만 6개월 이내 가능

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

판매 시작 시점과 보험회사

5세대 실손보험은 2026년 5월 6일 16개 보험회사에서 판매를 시작했습니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 신한EZ손해보험의 판매 시작일은 2026년 6월 1일입니다.

전환·철회 조건 요약

전환은 기존 가입 보험사의 상품을 대상으로 합니다. 원칙상 별도 심사 없이 진행되지만, 보장종목을 넓히거나 철회 뒤 다시 전환을 신청하면 심사를 받아야 합니다. 철회 가능 기간은 보험금 수령 여부와 3개월 경과 여부에 따라 나뉩니다(2026-05-06 기준).

누가 5세대로 전환할 수 있나

기존 1~4세대 가입자는 가입 보험사의 5세대 상품으로 전환을 신청할 수 있습니다.

원칙: 기존 보험사 상품으로 무심사 전환

기존 1~4세대 실손보험 가입자는 자신이 가입한 보험회사의 5세대 상품으로 전환할 수 있으며, 원칙적으로 별도 심사를 거치지 않습니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 전환 대상은 다른 보험회사의 상품이 아니라 현재 가입한 보험회사의 5세대 상품입니다.

심사가 필요한 전환 신청

보장종목을 넓히는 전환 신청은 심사 대상입니다. 청약 철회 뒤 다시 5세대 전환을 신청하는 경우도 심사를 받아야 합니다. 즉, 최초 전환과 보장 확대·재전환은 심사 조건이 다르게 적용됩니다.

전환 뒤 기존 상품으로 돌아갈 수 있나

전환 후 3개월 이내에는 보험금 사유가 있어도 기존 상품으로 복귀할 수 있습니다(2026-05-06 기준).

전환 후 기간 보험금 수령 여부 기존 상품 복귀 가능 여부
3개월 이내 보험금 지급 사유가 있어도 가능 가능
3개월 초과~6개월 이내 보험금을 받지 않음 가능
3개월 초과~6개월 이내 보험금을 받음 불가

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

3개월 이내 철회 조건

전환 뒤 3개월 이내라면 보험금 지급 사유가 있더라도 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준).

전환 후 6개월 안이면 모두 복귀할 수 있는 것은 아닙니다. 3개월이 지난 뒤에는 보험금을 받지 않은 경우에만 철회할 수 있습니다.

3개월 초과부터 6개월 이내 철회 조건

전환 후 3개월을 넘기면 보험금을 받지 않은 계약에 한해 6개월 이내 철회가 가능합니다. 철회 기간이 3개월과 6개월로 나뉘고 후자에 보험금 미수령 조건이 붙으므로, 보험금 수령 여부가 복귀 가능 조건을 가릅니다.

급여 보장의 자기부담금은 어떻게 계산되나

급여 통원은 본인부담률과 최소금액 중 가장 큰 금액을 계약자가 부담합니다.

보장 구분 자기부담 기준 의료기관별 최소 금액
급여 입원 20% 이 문서 범위 밖
급여 통원: 병원·의원 및 약국 건강보험 본인부담률·20%·최소금액 중 큰 금액 1만원
급여 통원: 종합병원·상급종합병원 및 약국 건강보험 본인부담률·20%·최소금액 중 큰 금액 2만원

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

급여 입원 자기부담률

급여 입원 보장의 자기부담률은 **20%**입니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준).

급여 통원 최소 자기부담금

급여 통원은 건강보험 본인부담률, 20%, 의료기관별 최소 자기부담금 가운데 가장 큰 금액을 적용합니다. 병원·의원 및 약국 이용의 최소 금액은 1만원이고, 종합병원·상급종합병원 및 약국 이용은 2만원입니다. 따라서 통원 보장은 입원처럼 하나의 비율만 적용하는 방식이 아닙니다. 건강보험 본인부담률이 20%보다 낮아도 최소 금액이 더 크면 최소 자기부담금이 적용됩니다.

중증·비중증 비급여 특약은 무엇이 다른가

중증과 비중증 비급여 특약은 보상한도와 자기부담 기준이 서로 다르게 적용됩니다.

구분 연간 보상한도 입원 자기부담 통원 자기부담 주요 제외 항목
중증 비급여 특약 5천만원 30% 이 문서 범위 밖 이 문서 범위 밖
비중증 비급여 특약 1천만원 50% 진료비의 50%와 5만원 중 큰 금액 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

중증 비급여 특약의 한도와 보장 기준

중증 비급여 특약의 연간 보상한도는 5천만원이고 자기부담률은 **30%**입니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 상급종합병원 또는 종합병원 입원 중증 치료에는 연간 자기부담금 500만원 초과분 보장 기준이 적용됩니다.

비중증 비급여 특약의 자기부담과 제외 항목

비중증 비급여 특약은 연간 보상한도가 1천만원이며 입원 자기부담률은 **50%**입니다. 통원은 진료비의 50%와 5만원 가운데 큰 금액을 부담합니다. 중증 특약의 한도가 비중증 특약보다 4천만원 크고, 입원 자기부담률은 20%포인트 낮게 설정돼 있습니다.

미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제는 비중증 비급여 특약 보장 대상에서 제외됩니다.

초기 1·2세대 가입자 할인안은 어떻게 제시됐나

초기 1·2세대 대상 할인안은 기존 계약 유지와 전환 할인 방식으로 제시됐습니다.

구분 대상 방식 제시 일정과 유의점
선택형 할인 특약 2013년 3월 이전 계약 중 재가입 조건이 없는 1·2세대 기존 계약 유지, 일부 비급여 보장 제외와 자기부담률 20% 선택 2026년 11월부터 적용 예정으로 제시
계약전환 할인 2013년 3월 이전 계약 중 재가입 조건이 없는 1·2세대 5세대 전환 시 일정 기간 보험료 할인 금융위 제시: 2026년 11월부터 6개월 운영 후 연장 검토

※ 금융위원회 5세대 실손의료보험 안내(2026-05-06 기준)

선택형 할인 특약과 계약전환 할인 차이

선택형 할인 특약은 기존 계약을 유지하면서 일부 비급여 보장을 제외하고 자기부담률 **20%**를 선택하는 방식입니다. 계약전환 할인은 대상 초기 가입자가 5세대 상품으로 전환할 때 일정 기간 보험료를 할인하는 방식입니다. 두 안은 기존 계약 유지 여부와 5세대 전환 여부에서 구분됩니다. 기존 계약을 유지하는 선택형 할인 특약과 5세대로 전환하는 계약전환 할인은 적용 방식이 갈립니다.

할인율 예시와 운영 일정의 확정 여부

금융위원회가 발표한 안 기준으로 두 할인 제도는 2026년 11월부터 적용 예정입니다. 선택형 할인 특약의 모든 옵션 선택 시 예상 할인율은 1세대 약 40%대, 2세대 약 30%대로 제시됐습니다. 계약전환 할인은 5세대 보험료를 3년간 50% 할인하는 예시가 제시됐습니다.

이 수치와 일정은 확정 보험료나 확정 할인율이 아니라 금융위원회가 제시한 전망과 방안입니다. 실제 상품과 보험회사별 조건은 달라지거나 변동될 수 있습니다.

초기 가입자 할인안의 철회 조건

초기 가입자 대상 계약전환 할인안은 전환 후 3개월 이내 조건 없이 철회할 수 있도록 제시됐습니다. 3개월이 지난 뒤에는 보험사고가 없는 경우에만 철회할 수 있고, 전체 철회 가능 기간은 6개월 이내입니다. 이는 일반 5세대 전환 철회 조건과 같이 기간과 보험사고 여부를 함께 구분하는 구조입니다.

약관변경 조항 없는 계약도 순차 전환 대상인가

약관변경 조항이 없는 1세대와 초기 2세대는 순차 전환 계획에서 제외됐습니다.

계약 구분 약관변경·재가입 조항 2025년 발표상 전환 계획
후기 2세대·3세대·4세대 약 2천만건 있음 2026년 7월부터 2036년 6월까지 순차 전환 예정
1세대·초기 2세대 약 1천600만건 없음 만기까지 개정 약관 적용 불가

※ 금융위원회 5세대 실손보험 초기 발표(2025-04-01 기준)

후기 2세대·3세대·4세대의 순차 전환 계획

2025년 4월 금융위원회 발표 기준으로 약관변경 또는 재가입 조건이 있는 후기 2세대·3세대·4세대 약 2천만건은 2026년 7월부터 2036년 6월까지 순차 전환 예정으로 제시됐습니다(금융위원회 5세대 실손보험 초기 발표, 2025-04-01 기준). 시작과 종료 시점의 차이가 10년이므로, 이 계획은 일괄 전환이 아닌 장기 순차 전환 방식입니다.

1세대·초기 2세대와 계약 재매입 제안

약관변경 또는 재가입 조항이 없는 1세대·초기 2세대 약 1천600만건은 만기까지 개정 약관을 적용할 수 없다고 설명됐습니다. 금융위원회는 초기 가입자가 원할 경우 보험사가 보상 후 기존 계약을 해지하고, 재매입 뒤 신규 실손보험으로 무심사 전환을 허용하는 방안을 제시했습니다.

계약 재매입의 구체적 실행방안은 2025년 하반기 발표하고 신규 상품 출시 후 진행할 계획으로 제시됐습니다. 이 문서 제공 출처에서는 실행방안의 발표·시행 여부가 확인되지 않습니다.

자주 묻는 질문

기존 1~4세대 실손 가입자는 5세대로 무심사 전환할 수 있나요?

기존 1~4세대 실손보험 가입자는 가입한 보험회사의 5세대 상품으로 원칙적으로 별도 심사 없이 전환할 수 있습니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 다만 보장종목을 넓히거나 청약 철회 뒤 재전환을 신청하면 심사를 받아야 합니다.

5세대 전환 후 보험금을 받으면 기존 상품으로 돌아갈 수 없나요?

전환 후 3개월 이내에는 보험금 지급 사유가 있어도 기존 상품으로 복귀할 수 있습니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 3개월이 지난 뒤에는 보험금을 받지 않은 경우에 한해 전환 후 6개월 이내 철회가 가능합니다.

5세대 실손 급여 통원 보장의 최소 자기부담금은 얼마인가요?

병원·의원 및 약국 이용 시 최소 자기부담금은 1만원이고, 종합병원·상급종합병원 및 약국 이용 시에는 2만원입니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준). 실제 부담액은 건강보험 본인부담률, 20%, 최소 금액 중 가장 큰 금액으로 계산됩니다.

비중증 비급여 특약에서 제외되는 항목은 무엇인가요?

미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제는 비중증 비급여 특약 보장 대상에서 제외됩니다(금융위원회 5세대 실손의료보험 안내, 2026-05-06 기준).

함께 보면 좋은 문서

참고 출처

  1. 금융위원회 · 5월 6일부터 치료비 부담이 큰 중증질환의 보장을 강화하고, 보험료는 낮춘 5세대 실손의료보험이 새롭게 출시·판매됩니다. (발표 2026-05-06, 확인 2026-08-12, 1차 출처)
  2. 금융위원회 · 보험업법 시행령·감독규정 입법예고 - 5세대 실손보험 및 기본자본, 판매채널 책임성 강화 등 관련 - (발표 2026-01-15, 확인 2026-08-12, 1차 출처)
  3. 금융위원회 · 실손의료보험(이하 “실손보험”), 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움되는 보험상품으로 재탄생합니다. (발표 2025-04-01, 확인 2026-08-12, 1차 출처)