외래진료 300회 본인부담률 90%는 365회 초과부터, 의료급여 제외 대상은?

작성 왕너구리 · 자료 정리·검수 · 게시일 2026-09-09

• 시행 2026-01-01
• 1차 출처 3건 대조

핵심 요약

건강보험은 연간 365회 초과 시 **90%**를 적용하고, 의료급여는 별도 제외 기준을 둡니다. (2024-07-01 기준)

건강보험의 본인부담률 규정과 의료급여의 차등 기준은 시행 시점과 적용 제외 체계가 다릅니다.

※ 「국민건강보험법 시행령」(2024-07-01 기준), 보건복지부 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」(2026-01-01 기준)

건강보험은 2024년부터 365회 초과분에 90% 규정을 두었고, 의료급여는 2026년부터 별도 고시로 제외 대상을 정했습니다.

건강보험은 365회 초과 시 90%가 적용되나

건강보험 외래진료는 연간 365회 초과분에 **90%**가 적용됩니다. (2024-07-01 기준)

「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제5호의2에 따라 연간 외래진료가 365회를 초과하면 본인부담률 90%가 적용됩니다(보건복지부 「국민건강보험법 시행령」, 2024-07-01 기준).

이 규정은 2024년 7월 1일부터 시행됐습니다. 기준은 365회 이상이 아니라 365회를 넘는 경우이므로, 365회와 366회는 적용 여부가 갈리는 경계입니다.

90% 규정은 2024년 시행돼 확정된 반면, 건강보험의 적용 제외 기준은 아직 제정안 단계입니다.

의료급여 외래진료 횟수는 매년 다시 계산되나

의료급여 외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 연간 단위로 계산합니다. (2026-01-01 기준)

의료급여 외래진료 횟수는 진료를 시작한 날부터 1년간 누적하는 방식이 아니라, 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 계산합니다(보건복지부 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」, 2026-01-01 기준).

따라서 한 해의 진료 횟수는 다음 해로 이어서 합산되지 않으며, 매년 1월 1일을 기준으로 새 연도 계산이 시작됩니다.

의료급여에서 본인부담 차등이 제외되는 사람은

중증 장애인과 산정특례 대상자, 심의위 인정자는 의료급여 차등 적용에서 제외될 수 있습니다.

의료급여에서는 연간 외래진료가 365회를 초과하더라도 정해진 대상은 본인부담 차등 적용에서 제외됩니다.

※ 보건복지부 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」(2026-01-01 기준)

등록 장애인 중 장애 정도가 심한 사람

「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 가운데 장애 정도가 심한 사람은 의료급여 외래진료 본인부담 차등 적용에서 제외됩니다.

산정특례 등록 중증·희귀·중증난치·결핵질환자

산정특례에 등록된 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 결핵질환자는 차등 적용 제외 대상입니다. 이 기준은 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조의2에 따른 등록을 전제로 합니다.

심의위원회가 불가피성을 인정한 사람

심의위원회가 연간 외래진료 365회 초과가 불가피하다고 인정한 사람도 제외 대상입니다. 다만 횟수만으로 자동 판단되는 것이 아니라, 심의·의결 절차를 거칩니다.

세 유형은 모두 제외 결과로 이어질 수 있지만, 장애 정도·산정특례 등록·위원회 심의처럼 인정 근거가 서로 다릅니다.

심의위원회는 무엇을 보고 제외 여부를 판단하나

심의위원회는 외래진료의 의학적 타당성과 필요성 등을 고려해 제외 여부를 심의합니다.

국민건강보험공단에 설치되는 심의기구

과다의료이용심의위원회는 본인부담 차등 적용 제외 대상 인정 여부를 심의·의결하기 위해 국민건강보험공단에 설치됩니다(보건복지부 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」, 2026-01-01 기준).

의학적 타당성과 필요성 검토

연간 365회 초과만으로 심의 제외가 자동 결정되지는 않으며, 의학적 타당성과 필요성을 함께 심의합니다.

위원회는 대상자의 외래진료가 의학적으로 타당하고 필요한지 등을 고려해야 합니다. 즉, 진료 횟수는 심의 대상의 출발점이고, 제외 여부는 의료적 필요성 등을 검토한 뒤 결정됩니다.

건강보험 제외 기준 고시는 아직 확정되지 않았나

건강보험 적용 제외 기준과 심의위 운영 내용은 현재 제정안으로 제시된 상태입니다.

제정안에 담긴 적용 제외 기준

「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」 제정안은 건강보험 외래진료 본인부담 차등 적용의 제외 기준을 정하는 내용을 담고 있습니다. 이는 확정 고시가 아닌 제정안 기준입니다.

심의위원회 설치와 소집 사항

제정안에는 적용 제외 대상 여부를 심의·의결하기 위한 과다의료이용심의위원회의 설치·구성과 소집 사항이 포함됩니다. 의료급여의 위원회는 이미 고시에 따라 운영 근거가 마련된 반면, 건강보험 관련 내용은 제정안으로 제시돼 있습니다.

환수와 세부 기준 위임 내용

제정안은 과지급된 공단부담금의 환수 관련 사항과 세부 기준을 국민건강보험공단 이사장이 별도로 정할 수 있는 내용도 담습니다.

건강보험 가입자의 적용 제외 신청 절차, 심의 요청 주체, 심의 결과 통지 시점은 확인되지 않아 별도 확인이 필요합니다.

의료급여 외래진료 차등 기준은 언제 시행됐나

의료급여 외래진료 본인부담 차등 고시는 2026년 1월 1일부터 시행 중입니다. (2026-01-01 기준)

보건복지부 고시 제2025-248호 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」는 2025년 12월 30일 발령됐고, 2026년 1월 1일부터 시행됐습니다(보건복지부 고시 제2025-248호, 2026-01-01 기준).

이 고시는 2026년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점의 12월 31일까지 타당성 검토와 개선 조치 대상입니다. 기준일부터 3년 단위로 검토 시점이 정해진 구조입니다.

자주 묻는 질문

건강보험 외래진료 본인부담률 90%는 몇 회부터 적용되나요?

건강보험은 연간 외래진료가 365회를 초과하면 본인부담률 **90%**를 적용합니다. 이 규정은 2024년 7월 1일부터 시행됐습니다(보건복지부 「국민건강보험법 시행령」, 2024-07-01 기준).

의료급여 외래진료 365회는 언제부터 언제까지 계산하나요?

의료급여 외래진료 횟수는 진료 시작일부터 1년간 누적하지 않고, 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 계산합니다(보건복지부 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」, 2026-01-01 기준).

의료급여 수급자는 365회를 넘으면 모두 본인부담 차등이 적용되나요?

장애 정도가 심한 등록장애인, 산정특례 등록 중증·희귀·중증난치·결핵질환자, 심의위원회가 불가피성을 인정한 사람은 적용 제외 대상입니다(보건복지부 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」, 2026-01-01 기준).

건강보험 가입자의 외래진료 365회 초과 적용 제외 기준은 확정됐나요?

건강보험 적용 제외 기준과 심의위원회 설치·운영 사항은 제정안으로 제시된 상태입니다. 신청 절차와 결과 통지 시점은 확인되지 않아 별도 확인이 필요합니다.

함께 보면 좋은 문서

• 건강보험 정산보험료 분할납부 1만80원부터, 12회까지 나눠 낼 수 있나
  시행 2026-10-01

참고 출처

1. 보건복지부 · 필요한 진료는 보호하고, 과도한 외래 이용은 합리적으로 관리한다 (확인 2026-09-09, 1차 출처)
2. 보건복지부 · 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」 조문별 제·개정이유서 (확인 2026-09-09, 1차 출처)
3. 보건복지부 · 의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시 (확인 2026-09-09, 1차 출처)